NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE


A negativa de cobertura pelo Plano de Saúde

       Decisões judiciais recentes vêm determinando que mesmo os procedimentos, tratamentos e doenças que não se encontram no rol da ANS devem ter sua cobertura integral pelo Plano de Saúde. A negativa de cobertura pelo Plano de Saúde ocorre por exemplo em casos de extrema importância, como a quimioterapia de uso oral, cirurgia plástica reparadora e exames essenciais para realização de procedimentos cirúrgicos.

             Abaixo vejamos uma decisão do Tribunal de Justiça do Paraná, onde o plano de saúde se negou a realizar um exame necessário para transplante renal, que foi devidamente solicitado pelo usuário. O Plano de Saúde alegou que embora o exame esteja dentro da cobertura do plano, a doença do autor não se encontrava no rol da ANS e por esse motivo não teria obrigação contratual de cobertura desse exame.

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA RELATIVA À REALIZAÇÃO DE EXAME SOLICITADO AO CONSUMIDOR. EXAME NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE TRANSPLANTE DE RIM. TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETIA O CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. Recurso desprovido. Ante o exposto, esta 2ª Turma Recursal – DM92 resolve, por unanimidade dos votos, em relação ao recurso de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgar pelo (a) Com Resolução do Mérito – Não-Provimento nos exatos termos do vot (TJPR – 2ª Turma Recursal – DM92 – 0029844-88.2015.8.16.0182/0 – Curitiba – Rel.: Siderlei Ostrufka Cordeiro – – J. 13.02.2017) (TJ-PR – RI: 002984488201581601820 PR 0029844-88.2015.8.16.0182/0 (Acórdão), Relator: Siderlei Ostrufka Cordeiro, Data de Julgamento: 13/02/2017, 2ª Turma Recursal – DM92, Data de Publicação: 20/02/2017)

Fonte dessa decisão

         Pode-se observar neste caso que o Tribunal de Justiça do Paraná decidiu ser ilegítima a negativa apresentada pelo Plano de Saúde, sendo que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, por esse motivo, não poderia haver restrição à cobertura do exame solicitado, mesmo que, para portadores de doenças diversas como no caso desse usuário. O TJPR considerou ainda que a conduta foi abusiva e danosa, onde decidiu que o Plano de Saúde deveria arcar com os custos do exame e também com a indenização pelo dano moral causado.

Caso você tenha se interessado pelo assunto, indicamos o seguinte link:

JUSTIÇA RECONHECE DIREITO DE COBERTURA NEGADO PELOS PLANOS DE SAÚDE.

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