Justiça reconhece DIREITO DE COBERTURA negado pelos planos de saúde.


O crescimento significativo nas ações contra Planos de Saúde nos últimos anos

         Várias fontes de notícias e comunicações vêm dando um enfoque maior para o crescimento significativo das ações contra os Planos de Saúde no Brasil nos últimos anos. Muitas dessas notícias trazem em seu conteúdo a necessidade de recorrer à justiça, para que os Planos de Saúde cubram determinados tratamentos, principalmente os de custos mais elevados, e ações revisionais que visam coibir aumentos abusivos nos valores das mensalidades. Isso ocorre porque muitos usuários de Planos de Saúde ainda sofrem com a omissão de informações sobre os seus direitos; direitos esses que são garantidos por lei. São muitas as situações que apontam para o descaso dos planos com seus clientes e que revelam o insucesso das reclamações junto ao atendimento do próprio plano.

         O que muitos não sabem é que os usuários dos Planos de Saúde podem requerer através de processos judiciais, além da revisão de mensalidades, autorizações para a realização de cirurgias, exames médicos, próteses, também o ressarcimento de valores pagos por procedimentos que foram negados alegando a não cobertura pelo plano.

        O Tribunal de Justiça do Paraná em uma de suas decisões, condenou um Plano de Saúde da cidade de Curitiba/PR a reembolsar (com juros e correção monetária desde a data do pagamento) valores pagos pela usuária em uma cirurgia, que teve a sua cobertura recusada, além disso, a usuária teve direito à indenização por danos morais, pois a recusa foi injustificada pelo Plano de Saúde. Vejamos:

         Apelação Cível nº 1490178-9 do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba 5ª Vara Cível. Apelante: Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos Apelado: Maria Eliane Oliveira Lufti Relator: Desembargador Francisco Luiz Macedo Júnior OBRIGAÇÃO DE FAZER APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE RELAÇÃO DE CONSUMO APLICAÇÃO DO CDC NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESES/ÓRTESES CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98 ADEQUAÇÃO DO PLANO À NOVA LEGISLAÇÃO AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE OPORTUNIDADE PARA ADEQUAÇÃO DO PLANO À NOVA LEGISLAÇÃO CONTRATO DE ADESÃO INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR CLÁUSULA ABUSIVA COBERTURA DEVIDA REEMBOLSO DOS VALORES SUPORTADOS PELA AUTORA PARA CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DANOS MORAIS CONFIGURADOS SENTENÇA MANTIDA APELAÇÃO CONHECIDA A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas com fulcro nas disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente naquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável.

Curitiba, 12 de maio de 2016.

         Assim, ainda que o Plano de Saúde alegue que o usuário não tem direito ao procedimento médico solicitado, através da justiça, pode-se reverter positivamente o caso, sendo possível a solução rápida através de liminares (desde que presentes os requisitos legais) e ainda, se comprovado, terá direito a indenização pelo dano moral e/ou material causado.

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